L’éthique médicale, l’éthique des médecins ?

Alice Lancelle, doctorante en philosophie Université de Lille 3 / Savoirs, Textes, Langage Département d’éthique et de philosophie de l’Université Catholique de Lille / Centre d’éthique médicale

L’éthique médicale à la lumière des éthiques du care et de la philosophie du soin

L’éthique médicale a pour spécificité d’interroger « le champ relationnel de la médecine ». Une compréhension riche des relations de soin nous invite à éclairer et à questionner la place de la figure du médecin ainsi que la structure de la relation médecin-malade, en éthique médicale. À partir du récit d’une démarche éthique, nous proposerons les prémisses d’une épistémologie et d’une méthodologie pour une éthique médicale pluri-professionnelle et pluri-relationnelle.

Introduction

Traditionnellement définie comme issue mais distincte de la bioéthique, l’éthique médicale a pour finalité d’élaborer et de formaliser une réflexion éthique au sujet de la visée « clinique » ou « thérapeutique »[1] de la médecine.

Dans un ouvrage synthétique présentant les questions actuelles de la bioéthique et de l’éthique médicale, Didier Sicard définit cette dernière comme « l’exigence d’une certaine forme de comportement de la médecine au service du malade »[2]. Bien que Didier Sicard propose une définition très large de l’éthique médicale comme « champ relationnel de la médecine »[3], nous remarquons qu’il y adjoint une compréhension très restreinte comme éthique des médecins et de la relation entre un médecin et ses malades. La centralité de la figure du médecin dans le champ éthique du soin, en général, et de la médecine, en particulier, traduit une constante que nous souhaitons, d’une part, éclairer et, d’autre part, questionner. En effet, la structure relationnelle médecin-malade évolue et se redéfinit, parfois au risque de sa fragilisation.

D’un côté, nous savons que le pouvoir du médecin est régulé et encadré. La reconnaissance des droits des usagers[4] et la participation des patients et de leur famille aux décisions médicales[5] témoignent de l’institutionnalisation d’une médecine centrée sur le patient. Nous pouvons également noter l’impact de l’affaiblissement du rôle curatif de la médecine, en raison de la chronicisation des maladies et du vieillissement de la population. La médecine doit désormais prendre en soin la vulnérabilité des patients. Ainsi, le soin médical, objectif et vital, ne saurait se penser hors de son articulation pratique et normative avec une autre structure relationnelle, le soin parental[6]. Cette articulation de normativités relationnelles distinctes se fait tant au sein de la relation médecin-malade que dans la nécessité d’articuler les perspectives cliniques et thérapeutiques des professions médicales et paramédicales.

D’un autre côté, la marchandisation des rapports entre médecins et patients, renforcée et permise par l’évolution technique de la médecine, contribue à changer l’un et l’autre pôle de la relation en automates et consommateurs. Ce qui pourrait sembler un « obstacle a priori infranchissable à la requalification marchande de la santé », « l’interaction médecin-malade »[7] subit trois transformations : le patient devient un consommateur, le soin est normalisé, le médecin est normalisé. Le conflit s’accentue entre les valeurs néo-libérales et publiques de la médecine. Alors que le soin se standardise et que la scène relationnelle de la médecine se diversifie, comment se traduisent les conflits normatifs au sujet de la finalité thérapeutique des relations de soin en éthique médicale ?

Il s’agit alors d’explorer l’éthique médicale afin d’en comprendre les enjeux relationnels spécifiques. Si l’éthique médicale est délimitée comme le « champ relationnel de la médecine », l’exercice du pouvoir médical (sur le terrain des pratiques de soin) impose encore à la réflexion éthique la centralité de la décision médicale ainsi que l’orientation de la visée thérapeutique. En regard d’une définition critique de l’éthique médicale, nous questionnerons la capacité de l’éthique médicale à intégrer de nouvelles figures du soin tout autant que la façon dont l’éthique médicale rend compte de  figure du médecin. Si la finalité de l’éthique médicale est bien de mettre la médecine « au service du malade », nous nous demanderons, lors d’une démarche éthique, comment et par qui la visée « clinique » ou thérapeutique » du soin est-elle définie ? Nous tenterons, enfin, de considérer les liens entre la centralité de la figure du médecin en éthique médicale et la normalisation du soin précédemment annoncée.

Nous commencerons, pour ce faire, par présenter un cas pratique. Il s’agit d’une expérience en éthique clinique, menée au sein d’un groupe de soignants, médecins et paramédicaux, d’un service de réanimation. L’éthique clinique, au Centre d’éthique médicale, se caractérise par une approche contextuelle, pragmatiste et réflexive de l’éthique médicale[8].

1.     Cas pratique : rapports de pouvoir et relations de soin

Quelle conception du « champ relationnel de la médecine » pour animer un groupe d’éthique clinique ?

Infirmier Diplômé d’ÉtatASD

Aide-Soignant DiplôméCompétences et activitésDécision et responsabilité médicalerôle sur prescription médicale

rôle propre (en collaboration avec les ASD)Pas d’autonomie professionnelle (collaboration avec l’IDE)SoinsVitauxTechniques et relationnelsSoins d’hygiène et de confortSupérieur hiérarchiqueChef de serviceCadre IDEIDE et Cadre IDE

Tableau succinct des membres (médicaux et paramédicaux) du groupe d’éthique clinique

En 2015, il s’agissait d’animer huit séances d’éthique clinique dans le cadre d’un projet européen de recherche sur les cas de délibération morale en éthique clinique (The Euro-MCD)[9]. Ce premier projet a débouché sur une recherche empirique en éthique clinique concernant les dispositifs de délibération et leur influence sur les conceptions relationnelles de l’éthique médicale. Nous travaillons en binôme. En fait, je suis la secrétaire de séance et j’assiste ma collègue en charge de l’animation des séances. Nous sommes deux femmes à animer le groupe et sommes également en charge d’un séminaire sur les éthiques du care. Les éthiques du care, en philosophie, proposent un fondement moral et politique distinct du libéralisme politique à partir d’une anthropologie  de la vulnérabilité et, surtout, d’une remise en cause des rapports entre les femmes et l’État sur les questions de la privatisation et de la naturalisation des pratiques de care[10].

Au départ, le groupe connaît une bonne participation mais la troisième séance s’avère très conflictuelle et conduit au désengagement d’un bon nombre de soignants paramédicaux, et tout particulièrement des aides-soignant.es. La situation clinique de cette troisième séance est choisie par les professionnels paramédicaux. Ils souhaitent explorer la difficulté de maintenir une relation avec un patient et ses proches lors des derniers jours de vie. Les membres paramédicaux témoignent d’un décalage entre le pronostic ressenti par eux et la démarche curative établie par l’équipe médicale. Ils ne comprennent pas les choix thérapeutiques en regard de l’état de santé fortement dégradé du patient et s’interrogent sur une éventuelle obstination déraisonnable. Malgré le déroulement de la séance, qui permet d’aborder les conceptions possibles de l’éthique ainsi que les différentiels relationnels, un jugement implicite s’installe sur ce qui relève ou non de l’éthique et sur la façon dont les situations devraient être choisies.

Les quatre séances ultérieures se déroulent autour de situations nettement plus médicales-centrées. Le groupe s’étiole peu à peu. Nous constatons une distribution inégalitaire de la parole (malgré nos tentatives pour dialoguer avec chacun), une conception restrictive  de l’éthique médicale (malgré une attention portée aux activités de nursing), des positions de pouvoir asymétriques et reproduisant la hiérarchie médicale du service et, enfin, une prépondérance accordée aux savoirs médicaux.

La dernière séance ne peut avoir lieu du fait de l’absence complète des membres paramédicaux. Nous avons proposé de suivre le groupe en séances séparées entre membres de l’équipe médicale et paramédicale afin d’élaborer avec eux un projet de confrontation de ce qui fait conflit, bloque la collaboration interprofessionnelle et, donc, une prise en charge  « au service » des patients. L’objectif présenté lors de cette réunion est d’élaborer un autre groupe commun (un comité de pilotage) dont l’enjeu serait de parvenir à construire son mode de fonctionnement et son mode d’analyse des situations.

Un des objectifs et partis pris de notre engagement dans une démarche d’intervention est de faire droit à la conception du soin défendue par tous les soignants. Nous pensons que relire les situations de soin à la lumière des perspectives élaborées par les éthiques du care permettrait de créer des ponts entre les projets de soin et de vie des patients. Comment répondre de façon adéquate aux besoins des patients ? Quels procédés de délibération sur ces besoins sont-ils mis en place dans le service ? Les Staff répondent-ils à cette attente ? Il apparaît vite que la plupart des lieux de délibération du service laissent peu de place à ce type de questionnement. De l’aveu même des médecins, les staffs sont des lieux de régulation de la décision médicale dans lesquels la participation des paramédicaux n’a pas valeur de consultation mais de réception des informations.

• Délibération et décision médicale

A ce jour et depuis la scission du groupe, ont eu lieu deux réunions du comité de pilotage et trois séances d’éthique clinique. Un vote des représentants du personnel paramédical a été effectué (entre les deux réunions du comité de pilotage) pour élire des membres au sein du comité de pilotage mais aussi former un groupe interprofessionnel de réflexion sur les outils du service et la communication au sein de l’équipe.

Lors de la deuxième réunion du comité de pilotage, le groupe évoque la possibilité d’instituer un temps court de débriefing dans le service lorsqu’une situation de soin pose problème à un ou plusieurs membres de l’équipe. Il peut s’agir d’un problème lié à une orientation thérapeutique ou d’un problème d’ordre plus relationnel, voire affectif. N’importe qui peut en faire la demande. Le but est de mettre en place une pratique du dialogue entre professionnels.

A ce sujet, un désaccord est apparu entre médecins mais aussi entre médecins et membres paramédicaux. Ces réunions, à l’inverse des Staff (dont nous avons vu qu’ils avaient pour fonction d’entériner et non de discuter une décision médicale), auront-elles pour fonction d’impacter la décision médicale élaborée quant aux options thérapeutiques ? Un médecin pense qu’il est possible, en tant que médecin, de concevoir une conflictualité thérapeutique en fonction des types de soin réalisés sur et pour un patient. Ce médecin est prêt à confronter les enjeux des divergences thérapeutiques de ces normativités relationnelles. Un autre médecin affirme, quant à lui, que la décision de l’orientation thérapeutique ne peut relever que de la responsabilité du médecin et donc d’une conception médicale (propre aux médecins et non au soin médical) de la relation de soin.

Cette démarche éthique nous permet  d’explorer les conceptions divergentes du soin dans une expérience d’éthique clinique. Nous avons relaté comment, en pratique, le soin médical s’exerce dans un réseau de relations et de dispositifs associant des acteurs pluriels. Nous souhaitons désormais proposer les perspectives d’une éthique médicale qui assume une pluralité relationnelle normative.

2.     Le champ relationnel de la médecine : pratiques et normes

• Philosophie du soin et éthiques du care

La philosophie du soin s’inscrit dans une filiation à la philosophie de la médecine de Canguilhem. Il s’agit bien de promouvoir une conception relationnelle plurielle du soin. « Le soin est aussi un bricolage relationnel, il requiert le travail collaboratif du patient et de l’équipe soignante »[11]. La conceptualisation de la relation de soin, proposée par Frédéric Worms, vise à rendre compte de la dimension attentionnelle inhérente à la relation de soin, à la fois comme structure relationnelle opposée et comme critique interne du soin médical.

« On voit du même coup en quoi il ne peut y avoir que des relations de soin, mêlant à des degrés divers ce que nous avons appelé le parental et le médical, et cela sans les confondre. »[12]

Une chercheuse a fait une étude systématique des principaux textes de la philosophie du soin. Il apparaît que la figure du médecin reste centrale et laisse encore peu de place à l’étude d’autres épistémologies du soin, tels que les soins infirmiers, par exemple[13]. C’est dans une articulation entre philosophie du soin et éthiques du care que nous pouvons travailler pour comprendre comment des conceptions opposées de la finalité thérapeutique d’un projet de soin peuvent se discuter et se confronter en éthique médicale.

Le colloque singulier médecin-patient, du fait d’une série de médiations découpant le travail de soin, est-il encore réellement le lieu effectif de la mise en œuvre d’une connaissance clinique du patient et d’une reconnaissance subjective de celui-ci ? Dans un contexte de marchandisation de la santé, de normalisation de l’activité médicale et de contractualisation juridique de la relation de soin, quelle type de scène relationnelle serait-elle susceptible d’institutionnaliser au mieux l’éthique médicale ? Les éthiques du care proposent « une épistémologie de l’attention »[14] propice à enrichir la définition de l’éthique médicale que nous souhaitons formuler. Mais dans un univers professionnel très hiérarchisé, où les pratiques de care sont socialement construites – sans pourtant être toujours vécues – comme du « sale boulot »[15], la portée critique de la dimension parentale du soin demande à être étayée et soutenue. Il convient aussi de mesurer à quel point les pratiques de care sont l’enjeu d’une économie néo-libérale, en tant que le soin constitue un « biopouvoir » mais aussi une relation structurelle de co-dépendance entre femmes précaires et personnes vulnérables.

Nous proposons d’intégrer à la définition de l’éthique médicale une conception collective de la distribution des soins, capable de s’opposer à une conception hiérarchisée et médicale-centrée de la distribution des soins[16].  La défense d’un soin non standardisé, via les éthiques du care, suppose l’exigence d’un engagement critique et politique visant à l’émancipation du travail de soin. Un soutien possible réside dans l’élaboration de la démarche éthique.

• Démarche éthique, éthique de l’autonomie et éthique de la vulnérabilité

Dans l’expérience relatée, la démarche éthique se veut réflexive afin de garantir la création d’une identité collective autour de croyances partagées et ayant fonction de références pour une action commune. La pratique délibérative de la démarche éthique est-elle une étape importante pour la constitution d’un collectif de soin ? Quelle peut-être sa portée pratique ?

Une différence importante de pratiques demeure quant aux modalités de délibération mises en œuvre pour parvenir à un consensus éthique sur des situations cliniques complexes. C’est la raison pour laquelle le philosophe Emmanuel Picavet, dans un article intitulé « Comment ne pas régler les problèmes éthiques dans les institutions ? », critique le modèle de délibération consensuel des comités d’éthique. Il défend une conception de la médecine comme pratique politique conflictuelle et une approche pluraliste capable de demeurer normative[17].

Dans un service de soin, les expériences de l’altérité divergent en fonction des pratiques de soin. Est-il possible de mesurer l’importance d’un  geste médical et technique sur la base des ressentis, lors des soins d’hygiène et de confort ?[18] Comment définir une conception normative de la visée thérapeutique à partir d’épreuves diverses de l’altérité et de la vulnérabilité ? Notre démarche consiste à interroger le postulat instituant le médecin comme le garant unique du jugement médical pour proposer une épreuve normative à laquelle chaque soignant pourrait soumettre ses pratiques. La scène de ce moment fondateur est magistralement décrite par Paul Ricoeur, dans son texte : «  Les trois niveaux du jugement médical », et reprise communément comme une évidence.

• L’épreuve de la norme

Dans le but de décrire les questions éthiques, relevant spécifiquement de l’approche thérapeutique de la bioéthique, Paul Ricœur distingue « trois niveaux du jugement médical »[19] : le niveau prudentiel, le niveau déontologique et le niveau réflexif. Le premier niveau, le niveau prudentiel, définit le pacte éthique ou « pacte de soins basé sur la confiance »[20] scellé entre le médecin et le patient. Médecin et patient s’engagent à honorer leur  promesse, l’un de « suivre » le patient, l’autre de suivre son traitement. Ce niveau intersubjectif de la relation de soin, bien que fragile parce qu’engageant moralement deux sujets dans une alliance incertaine, instaure la scène relationnelle de ce que Ricœur définit comme les niveaux du jugement médical. Nous retrouverons aux trois niveaux du jugement clinique, niveau prudentiel (la sagesse pratique), niveau déontologique (la norme morale) et niveau réflexif (la visée éthique) la même scène relationnelle, entre un médecin et un patient, laquelle se voit successivement fondée par des actes de jugement nécessaires.

Si les infirmièr.es possèdent un rôle propre (qu’il ne leur est pas toujours aisé d’exercer), les aides-soignant.es n’ont aucune autonomie professionnelle. Le groupe doit alors traverser un conflit entre le particularisme moral, défendu par les éthiques du care, et le critère d’universalité de la norme, détenu par les médecins. En effet, le pacte de confiance, testé par la norme morale, oblitère des polarités subjectives et cliniques fondamentales et nécessaires à la pratique médicale. Selon le modèle de Ricœur, l’épreuve de la norme concerne la finalité thérapeutique d’un jugement clinique exclusif aux médecins. Dans la pratique de la démarche éthique, insidieusement, cette norme s’applique à tous les professionnels concernés. La démarche éthique, en se référant à une norme morale exclusivement médicale, appauvrit la scène relationnelle initiale du soin – telle que nous la considérons ; c’est-à-dire, construite à partir de pratiques plurielles qui rendent possibles la relation médecin-malade et non comme le résultat de cette dernière. L’enjeu, selon nous, consiste alors à placer toutes les pratiques de care[21] au niveau « prudentiel » et liminaire du jugement médical.

Conclusion

Notre démonstration visait à définir « le champ relationnel de la médecine » afin de comprendre les limites et contours de l’éthique médicale, non tant dans son rapport à la bioéthique que comme pratique relationnelle de la médecine. Nous souhaitions défendre l’hypothèse que l’éthique médicale n’est pas une éthique de médecins pour des médecins mais bien une éthique du soin médical « au service du malade ».

Pour cela, nous sommes parti.es d’une expérience d’éthique clinique dans laquelle, ma collègue et moi, souhaitons défendre une dimension politique de la démarche éthique, à savoir  qui « vise à produire de la connaissance dans le but de libérer une parole inaudible »[22]. Si nous ne voulons pas faire de l’éthique une démarche pédagogique asymétrique – structurant un rapport d’apprentissage à partir de relations de domination socialement et moralement acceptées et non questionnées -, nous considérons que notre rôle d’intervenantes en éthique est de s’assurer de la possibilité de faire de l’espace éthique un lieu égalitaire et démocratique, où la critique est possible.

Cette posture, bien évidemment, demande à être discutée et testée sur le plan éthique et politique. C’est ce nous avons proposé de faire dans la seconde partie. Nous avons alors testé une définition de l’éthique médicale non centrée sur la figure du médecin à partir de trois points de discussion : les définitions de la relation de soin, la délibération en éthique médicale et l’épreuve de la norme dans le jugement médical.

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