Recension – Todd Meyers – la clinique et ailleurs

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Mélanie Trouessin – Recension de Todd Meyers, La clinique et ailleurs. Anthropologie et thérapeutique de l’addiction, Vrin, 2016 192 pages, 18 euros.

            L’ouvrage de Todd Meyers, La clinique et ailleurs, publié en 2016 chez Vrin, est le résultat d’une étude ethnographique de trois ans, pendant lesquels il a suivi douze adolescents, c’est-à-dire tenté d’être en interaction avec eux, à la fois pendant leur traitement en centre de désintoxication et à leur sortie, dans « l’après-traitement ». Chaque chapitre nous raconte l’histoire conjointe d’un lieu, soit lié à la clinique, soit à des endroits à l’extérieur, et d’un ou de plusieurs adolescents, rattachés plus particulièrement à ce lieu. L’ensemble allie descriptions très précises à propos des gens et des lieux, et grandes problématiques philosophiques qui ont le mérite, la majorité du temps, de s’appliquer à des questions très précises soulevées par le phénomène de l’addiction. Ainsi, la question centrale liée aux traitement de substitutions pour lutter contre la dépendance aux opiacés, est rattachée au problème philosophique de savoir ce que l’on doit entendre par le concept de guérison : peut-on se contenter d’une définition qui la comprend comme un retour à l’état antérieur de santé ? En quel sens les Traitements de Substitution aux Opiacés (TSO) peuvent-ils consister en une forme de guérison de la toxicomanie alors qu’ils mettent aussi en jeu une substance psychoactive ? Par le biais de références documentées à certains auteurs et par la retranscription des mots des adolescents, qui nous éclairent sur leur ressenti et leur expérience du traitement et de la sortie hors de l’addiction, Meyers nous livre ici un ouvrage tout à fait original et intéressant, destiné autant aux personnes spécialisées dans le domaine de l’addictologie ou de la philosophie de la médecine, qu’à celles qui voudraient en apprendre plus sur l’histoire et l’expérience de ce que c’est, qu’être « toxicomane » à l’âge adolescent.

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            La place accordée au « vécu » de ces adolescents est en effet centrale dans ce travail, dont Meyers nous dit lui-même qu’il « s’intéresse à la grammaire de l’expérience vécue (p. 11). La méthode ethnographique lui permet de se concentrer sur le ressenti, sur ce que vivent les individus ; ce qui est crucial pour lui, c’est « l’expérience du traitement » (p. 13), et surtout comment celle-ci relie l’individu au social et au clinique (p. 38), une expérience que l’on met trop souvent de côté pour Meyers parce que l’on a trop souvent tendance à penser que les personnes, ici les adolescents, partageraient « la même expérience de la drogue » (p. 9). Meyers met ainsi le doigt sur un point essentiel lié au phénomène de l’addiction : la difficulté à mettre en œuvre des modèles et des idées générales quant à un phénomène aussi complexe. L’expérience du traitement – comme des autres étapes du processus addictif – est propre à chacun et c’est pour cela que seule une étude ethnographique semble à même de la capturer. Cette étude doit mettre au jour l’histoire familiale de chacun des individus, leur environnement et leur personnalité, afin de comprendre pourquoi dans certains cas le traitement médicamenteux peut amorcer une sortie définitive hors de l’addiction et pourquoi dans d’autres cas, cela n’est pas suffisant.

            Le point de départ de l’enquête ethnographique de Meyers peut donc se comprendre à partir du constat collectif qui est fait pendant la discussion des résultats d’un essai clinique auquel il avait participé. Le but de cet essai visait à évaluer l’efficacité du traitement par Suboxone (qui correspond à ce qu’on appelle aussi le buprénorphine, un médicament de substitution pour lutter contre la dépendance aux opiacés, qui est aujourd’hui plus utilisé que la méthadone) en comparant deux groupes, l’un traité uniquement par médicament, l’autre suivi également dans le cadre d’une thérapie psychosociale. Tandis que les résultats sont similaires à la fin de la durée de l’essai, la conclusion qu’en tire les chercheurs est pourtant loin d’être claire : pour eux, la question se pose de savoir si cette efficacité va perdurer au-delà du moment même du traitement entrepris dans le centre de désintoxication. Dès le départ, un des thèmes majeurs de l’ouvrage – ce qui n’a rien d’étonnant dans le champ des études sur l’addiction  – à savoir celui de la temporalité est abordé : que se passe-t-il après que le traitement soit fini ? Est-ce qu’un individu qui a réussi à sortir de la dépendance aux opiacés pendant l’essai clinique le fait de manière définitive ou au moins sur le long terme ? C’est d’ailleurs cette référence à la temporalité qui semble marquer la division, que fait remarquer un chercheur à Meyers, entre le domaine de la clinique, qui est celui de l’efficacité à court terme, du soin, et celui des sciences humaines, qui prend en compte le long terme. Cette division est aussi celle entre l’aspect purement biologique, pris en charge par le médicament, la pharmacothérapie, et l’aspect psychosocial (plus social que véritablement ‘psycho’ ici) qui inclut les circonstances, les « choses qui ne sont pas prises en compte », les « facteurs extérieurs ». Comprendre comment l’on peut sortir d’une addiction implique ainsi de « suivre » les individus dans l’après-traitement, puisque « le temps est un des aspects à prendre en compte quand on évalue s’il y a succès ou non » (p. 37).

            La question de la sortie de la toxicomanie, au centre du livre, amène des questions philosophiques majeures, comme celle des « limites du connaître » de l’efficacité d’un traitement, si difficiles à tracer en matière d’addiction où l’on ne peut vraiment dire un jour si l’on en a effectivement « guéri », et donc comme celle de la redéfinition du concept de guérison en lien avec l’avènement des TSO dans le contexte de la Réduction des Risques, le paradigme qui s’est peu à peu imposé dans le champ des addictions, face à une politique prohibitionniste et abstentionniste. Les références à Canguilhem sont à cet égard très bienvenues puisqu’elles permettent d’illustrer cette idée que, dans le champ de la toxicomanie peut-être plus qu’ailleurs, « le nouvel ordre de santé n’est pas le même que l’ancien » (p.82), la guérison produisant de nouvelles normes plutôt qu’elle ne réinstaure les anciennes. Autrement dit, il y a quelque chose d’irréversible qui est apporté par la maladie, dans la mesure où celle-ci représente un évènement de la vie, possède une valeur et un sens pour l’individu, ce qui est particulièrement significatif dans le cas de la toxicomanie, où la drogue représente quelque chose de particulier pour chaque individu. Le traitement produit donc un « agencement nouveau » selon les termes de Canguilhem, une reconstruction mais ne peut en aucun cas se comprendre comme un retour en arrière.

            La description du lieu où se déroule la première partie du traitement, à savoir la clinique, est pour Meyers l’occasion d’une réflexion sur les éléments primordiaux qui doivent participer à cette guérison. Pour Meyers, le choix du bâtiment qui a été reconverti en centre de désintoxication – un ancien monastère du Maryland – est important : des traces subsistent de cette époque, comme des tableaux religieux sur les murs symbolisant l’importance de la sensation, ou encore l’ambiance monacale plutôt routinière et structurée. Le monument est décrit comme vaste et bruyant, mais ce que Meyers perçoit comme un « vacarme permanent » qui lui semble insupportable et lui donne des  maux de tête, apparaît au contraire comme nécessaire pour les adolescents qui sont globalement tous « incapables de supporter le silence » (p. 75), parce que cela les met face à leur pensée et leur donne envie de consommer de nouveau. La description des chambres du centre permet d’évoquer un autre aspect central du processus de sortie à savoir l’expérience corporelle du sevrage, éprouvé à travers les symptômes de manque que Jeff, un des adolescents, parvient à décrire avec une grande précision, une expérience qui est à chaque fois incomparable et qui vous laisse comme « entre la vie et la mort » (p. 86). La question de l’ordre est également une question importante dans un centre de désintoxication : Meyers passe du temps à expliquer comment cet ordre est perçu par les adolescents, comment il est à la fois haï (par Megan par exemple), ou apprécié et attendu (par Devon). Parce que l’ordre est aussi apporté par la relation de confiance et d’intimité qui se crée entre l’équipe et les adolescents, la structure apportée par le centre peut parfois ne pas être voulue au départ, par exemple pour Laura qui entre en traitement la première fois « contre sa volonté » alors que c’est elle qui demandera à revenir ensuite, parce qu’elle a tissé des liens très forts avec les autres adolescents et avec l’équipe soignante. Cette idée que l’on peut vouloir ou ne pas vouloir entrer en traitement doit avoir pour Meyers un lien avec l’efficacité thérapeutique. Elle est en tout cas traitée en lien avec la question fondamentale, qui inaugure le chapitre III, de la capacité de choix des personnes addictes, à la fois pour entrer dans la dépendance et pour en sortir. Meyers semble se positionner entre deux écueils sur le sujet – soit considérer que ces mauvaises décisions sont prises en toute liberté et autonomie, soit considérer qu’elles ne font jamais de « choix conscient » concernant leur addiction et sa sortie. Cette question des « choix conscients » et des actes de santé concernant la sortie hors de l’addiction est bien illustrée par le cas de Laura, à propos de qui l’enquête de Meyers dans l’après-traitement semble bien prendre son tout son sens ici. En effet, selon une assistante sociale qui s’occupe d’elle, si Laura se comportait de la même manière qu’à la clinique une fois dehors, il n’y aurait aucun problème. Mais justement, Laura une fois sortie n’arrive pas à se tenir à la bonne observance du médicament, et c’est bien parce que l’extérieur ne peut pas être semblable à l’intérieur du centre, parce que manquent l’ordre, la structure et les liens avec les autres, que la question de la réussite d’une sortie de la toxicomanie ne peut évidemment pas se réduire à la question de l’efficacité d’un médicament. Ainsi évaluer la possibilité de sortie de la toxicomanie grâce à la substitution, ce n’est pas simplement évaluer l’efficacité d’un médicament mais analyser les raisons qui pousseront, dans l’après et à l’extérieur, les personnes à suivre leur traitement et à respecter la posologie.

            La question de l’observance dans le cas des TSO mène indirectement à la question du mésusage de ces médicaments de substitution et de leur détournement, au coeur du chapitre IV : puisque le traitement consiste lui-même en une drogue (au départ, la méthadone, très proche de l’héroïne), ne s’agit-il pas d’échanger une toxicomanie contre une autre ? Encore plus, n’y a-t-il pas le risque de favoriser une forme de trafic, en s’appuyant sur le fait que cette nouvelle « drogue » est plus facilement accessible et légale ? Cette question du mésusage se pose d’abord au niveau individuel, comme l’illustre le cas de Laura : une observance est-elle possible dans le cas des TSO, dans la mesure où l’addiction touche justement les les capacités qui permettraient cette observance, à savoir les capacités de prise de décision du sujet ? Mais elle se pose aussi à un niveau plus collectif et social, ce que Meyers illustre, de façon un peu longue, par « l’affaire » des journaux de Baltimore à propos du mésusage de méthadone. C’est avec l’espoir d’éviter que la buprénorphine ne devienne, comme la méthadone, une « drogue de rechange » (p. 106), que ce nouveau médicament a été proposé et plus encadré. Ces pages mènent à une interrogation centrale concernant les TSO et l’addiction plus largement : « la médecine peut-elle intégrer l’individu à la fois comme toxicomane et patient ? ».

            Parce que le « patient », dans le cas de l’addiction encore plus peut-être que dans les autres pathologies, est une notion qui ne se laisse pas facilement définir, Meyers défend l’idée selon laquelle le patient ne serait ni seulement un sujet ni seulement un objet (d’intervention médicale) mais serait « une catégorie de pensée ». Ce qui est dommage est que l’on perd, dans ce chapitre V qui développe cette thèse, le lien à l’étude ethnographique au profit d’une analyse de ce qu’est un patient grâce à des références à Canguilhem et à Nietzsche, analyse qui est parfois un peu complexe à saisir. Ainsi, l’ambiguïté liée à la catégorie de « patient » se comprend par la place de la médecine à l’interaction entre quelque chose d’individuel, qui touche à l’expérience personnelle de la maladie de chacun, et quelque chose de collectif et de plus impersonnel, qui touche à la validation scientifique des prises en charge et des traitements. Le patient serait une « catégorie de pensée » parce qu’il invite à s’interroger sur le modèle qui convient le mieux à la médecine : doit-elle être une « médecine basée sur les preuves » où on se concentre sur les processus physiologiques, ou une « médecine centrée sur le patient », qui prend en compte le vécu de la maladie (illness) et les dimensions psychosociales de la maladies autant que biologiques. L’idée de « jouer le rôle » du patient, en l’occurrence du « toxicomane » ici, est également révélateur quant à l’expérience que font les adolescents d’être des patients, le traitement étant alors compris comme une sorte de « mise en scène » où chacun a un rôle à jouer. Enfin, si la guérison ne peut plus avoir le sens classique du « retour à un état antérieur », alors cela influe forcément sur la définition du « patient », qui ne peut plus être uniquement conçu comme celui qui souffre d’une condition qu’il faut soigner mais qui est aussi quelqu’un pour qui l’expérience de la maladie, ici de la toxicomanie, a une signification.

            Enfin, un des thèmes centraux de l’ouvrage porte sur le rapport à l’identité et à ce que l’on appelle le « souci de soi » : évoqué après la question des « choix conscients » dans la toxicomanie, le thème du souci de soi est repris dans le dernier chapitre qui traite de la disparition de certains sujets de l’enquête, qu’ils soient morts ou que l’auteur ait perdu le contact avec eux. Le « souci de soi », qui fait référence depuis Foucault aux techniques par lesquelles les individus s’approprient des règles morales et collectives pour prendre soin d’eux-mêmes, signifie pour Meyers la façon dont les adolescents eux-mêmes « se prennent en charge dans le processus thérapeutique » (p. 155) et semblent utiliser le lieu du traitement – le centre de cure – pour prendre soin d’eux-mêmes. C’est le cas de Keisha par exemple, qui fait de ses passages dans le centre des moments de « pause » de sa famille, où elle peut suivre correctement son traitement et « s’échapper de chez elle » (p. 158). L’on peut regretter cependant que ce thème reste relativement allusif quant à ce qu’il permet d’appréhender dans le processus de sortie de l’addiction.

            Les thèmes et questionnements abordés par Meyers dans cet ouvrage sont donc divers et passionnants, même si l’on peut regretter parfois qu’ils soient un peu disséminés à divers endroits de l’ouvrage, dont il est parfois difficile de suivre un fil, sinon par le discours des adolescents lui-même. Les références bibliographiques sont nombreuses, parfois un peu trop et mériteraient une place plus secondaire pour ne pas entraver la lecture de l’ouvrage. Mais tout cela a le mérite de permettre au lecteur d’aller plus loin sur les sujets de son choix et produit un ouvrage riche, détaillé et précis dans l’enquête. L’alliance de cette précision et de ce sens du détail avec certaines questions majeures de la philosophie et de l’épistémologie offre en définitive un cadre pertinent pour pouvoir interroger un phénomène aussi complexe que l’addiction ainsi que celui de sa sortie. A travers le suivi de ces adolescents à l’intérieur et en dehors de la clinique, dans l’après-traitement, leurs difficultés et leurs stratégies pour observer le bon usage du médicament, le travail de Todd Meyers permet d’étayer cette thèse fondamentale selon laquelle la sortie de l’addiction ne peut se résumer au simple sevrage physique, pas plus que l’addiction elle-même ne peut être appréhendée simplement par la dimension biologique et par les propriétés pharmacologiques des substances.

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