Les salles de consommation à moindre risque

Les salles de consommation à moindre risque

Grégoire Cleirec : Médecin addictologue. Service d’addictologie, hôpital René Muret, Sevran (Hôpitaux universitaires de Seine Saint Denis, Assistance publique des hôpitaux de Paris)

Mélanie Trouessin : Enseignante de philosophie au lycée ; docteure et chercheuse en philosophie.

Introduction

Le 26 janvier 2016, après une longue controverse, la loi de santé adoptée par l’Assemblée nationale française a autorisé pour une période de six ans l’expérimentation d’un dispositif nouveau en France : les salles de consommation à moindre risque, aussi appelées centres d’injection supervisée et surnommées par les médias « salles de shoot ». Deux salles existent actuellement en France, la première a ouvert en octobre 2016 à Paris et la seconde en novembre 2016 à Strasbourg.

Les salles de consommation à moindre risque (SCMR) sont des espaces encadrés par des professionnels qui offrent aux usagers de drogues un cadre sécurisé, en dehors des lieux publics, où ils peuvent consommer les substances psychoactives qu’ils apportent dans de bonnes conditions d’hygiène et avec du matériel adapté. Elles comprennent généralement un espace d’accueil, un espace de consommation (par injection ou par inhalation), et un espace de repos où il est possible mais non obligatoire de rencontrer un assistant social, une infirmière ou un médecin.

Ces salles relèvent d’une démarche de santé publique appelée Réduction des Risques (RdR) ou Réduction des Risques et des Dommages. Selon le rapport de l’INSERM de 2010 sur la RdR, qui est un des grands textes de références sur le sujet et dont la publication a été une des causes de la réactivation du débat sur les salles de consommation en France, les objectifs des SCMR sont les suivants[1]:

– atteindre des populations marginalisées et améliorer leur accès aux soins médicaux, leur prise en charge sociale et de manière générale leur santé

– réduire les risques infectieux inhérents aux modes de consommation (transmission de VIH et VHC, infections cutanées au niveau des points d’injection etc.)

– réduire la morbidité et la mortalité associées aux overdoses

– diminuer les troubles à l’ordre public liés à la consommation de drogue (violences, consommation dans l’espace public, matériel de consommation de drogue abandonné etc.)

– obtenir l’acceptation du dispositif par la population locale et générale.

Les SCMR n’ont donc pas pour but premier d’arrêter de consommer des substances, mais de les consommer mieux, de manière moins dommageable pour l’usager de substances comme pour son entourage direct et indirect.

Il n’y a pas encore d’étude scientifique portant sur l’efficacité des salles françaises, qui est actuellement en cours d’évaluation. Il existe par contre une littérature scientifique importante concernant les salles de consommation à l’étranger. Ces études montrent que ce dispositif est efficace sur l’ensemble de ses objectifs. Les SCMR n’ont de plus pas été associées à une augmentation du nombre de nouveaux usagers, de la consommation de drogue, du trafic de drogue, de la violence ou des crimes reliés à la drogue[2].

Malgré ces données scientifiques rassurantes, une controverse continue à faire rage en France dans la sphère publique, mais aussi politique et scientifique. On peut mentionner comme exemple la prise de position célèbre de l’ancien premier ministre François Fillon en 2010, considérant ces structures comme « ni utiles, ni souhaitables ». L’Académie nationale de Médecine et l’Académie nationale de Pharmacie se sont pour leur part officiellement opposées en 2013 à l’ouverture de salles de consommation en France. Les projets d’ouverture de SCMR dans des villes comme Bordeaux et Marseille, annoncés depuis plusieurs années, n’ont pour le moment pas abouti (en raison notamment de l’opposition virulente des riverains à ces projets)[3]^&[4].

Comment expliquer l’ampleur de la polémique, alors même que de nombreux arguments scientifiques existent en faveur de l’efficacité et de la non-dangerosité de ce dispositif ?

Nous souhaitons soutenir ici que l’opposition aux SCMR reste vive car elle s’appuie principalement sur des arguments moraux, tandis que les avis en faveur des salles de consommation reposent en majeure partie sur des arguments scientifiques, ce qui rend toute communication impossible. Le cas des SCMR nous semble emblématique des limites du modèle actuel de RdR, et de la nécessité pour les défenseurs de la RdR d’assumer les questions éthiques et politiques que cette démarche soulève afin de faire avancer le débat public sur ce sujet de société.

Nous examinerons dans une première partie les réactions d’opposition aux salles de consommation. Dans une seconde partie, nous montrerons que les SCMR soulèvent des questions éthiques et politiques qui concernent de manière plus large la démarche de la RdR.

I. Réactions face aux SCMR et tentatives d’explication.

A. Un rejet par les riverains et les associations : une impossible mise de côté des affects. 

La première chose à souligner concernant les salles de consommation, c’est le fait qu’elles s’insèrent dans un lieu concret et qu’elles sont bien plus qu’une simple idée théorique sur laquelle débattre. En effet, avant d’être l’objet de vives controverses à propos de valeurs, c’est d’abord l’emplacement des SCMR qui est critiqué par ceux qui vivent justement près de l’endroit où elles sont installées : les riverains.

Ainsi, plusieurs associations de riverains ont été créées depuis l’émergence des salles de consommation en France, tels que « Stop salle de shoot », pour lutter contre l’installation de la SCMR à Paris. Or, il est important de constater que la plupart n’attaquent pas directement les SCMR comme étant un mauvais dispositif, mais critiquent leur implémentation dans leur zone résidentielle. Les pétitions formulées par les associations de riverains de la salle de consommation de Paris critiquent notamment le fait que la salle n’ait pas été construite près d’une zone inhabitée, comme cela a été le cas pour la SCMR de Strasbourg. Le problème n’est alors pas l’existence des SCMR, mais leur localisation géographique proche d’habitations. Ce positionnement de rejet communautaire est tellement fréquent qu’il est à l’étranger désigné par l’acronyme NIMBY, pour Not In My Back Yard. Dans une analyse de la couverture médiatique des débats autour de la salle de consommation parisienne, la sociologue Marie Jauffret-Roustide a montré que le thème principal du discours des riverains était la vie du quartier, avec la peur d’une augmentation de la criminalité et de l’insécurité, d’une marginalisation sociale d’un quartier considéré comme malfamé, et même d’une chute de la valeur immobilière des logements. Une autre crainte récurrente est celle de l’augmentation des troubles à l’ordre public aux alentours des SCMR : les riverains craignent que la salle de consommation attire, en plus des usagers, des trafiquants de drogue avides de vendre leur produit là où sont concentrés les consommateurs.

Ce qui ressort du discours des associations de riverains, c’est donc la peur de ces derniers de voir diminuer leur qualité de vie en raison de la présence des SCMR. Le fait que l’apparition des SCMR, en France, soit aussi récente, peut également accentuer cette peur, liée à une peur plus profonde de l’inconnu, puisque l’on ne peut prévoir les conséquences réelles, sur la vie de quartier, de l’installation de telles salles. Ce qui est surtout important pour notre questionnement quant à l’explication de l’ampleur de la polémique suscitée par l’installation des SCMR, c’est l’aspect affectif qui est sous-jacent au discours des associations de souverains. En effet, on voit bien émerger des sentiments de crainte et de peur – pour la sécurité, la tranquillité du quartier etc. – qui ne peuvent pas être mis sur le même plan que des arguments rationnels, voire scientifiques. 

B. L’argument de la banalisation de la consommation.  

À côté des raisons affectives liées aux conditions de vie pour les riverains, on peut trouver un argument davantage lié aux usagers et à la place de la drogue dans notre société. Cet argument est celui de la banalisation de la consommation, qui serait facilitée voire « normalisée » par l’installation des salles de consommation. Dans cette perspective, les SCMR sont parfois appelés des « salles de confort » au sens où elles constitueraient des lieux où les usagers pourraient consommer de la drogue dans des conditions plus faciles que celles qui seraient les leurs sans la salle de consommation : meilleures conditions sanitaires (notamment pour le matériel d’injection), possibilité d’avoir accès à des soins, etc.

Derrière cet argument se cache en réalité une conception bien particulière de la consommation et de l’addiction à la drogue (les deux phénomènes étant bien distincts) : la consommation de drogue mènerait inexorablement à l’addiction, celle-ci étant causée principalement par l’ingestion de la substance psychoactive. Cette conception adhère à une vision biomédicale de l’addiction, selon laquelle c’est la substance et son potentiel addictogène qui serait responsable, en majorité, de l’addiction.

Dans cette perspective, pour lutter contre l’addiction et la consommation de drogue, il faut chercher à les bannir de notre société, afin que les personnes y aient le moins possible accès. Ainsi, un accès moindre aux drogues devrait aboutir à une consommation moindre de drogue et à une baisse des addictions. Une telle idée est à l’origine de ce qu’on a appelé, aux États-Unis, la « guerre des drogues ». Depuis le début du XX^e siècle, les mesures prises par les différents États, afin de lutter contre la consommation de substances psychoactives, vont toutes dans le sens d’une lutte contre l’accès à la substance, ce que l’on appelle « prohibition » : il s’agit d’interdire et de réprimer l’accès aux drogues, par de fortes amendes voire peines d’emprisonnement, afin de faire cesser la consommation de drogue. Cette politique internationale prohibitionniste est par exemple très marquée dans les années 1970 aux États-Unis, ce qu’exprime le discours de Nixon au congrès américain de juin 1971 :

« L’ennemi public numéro 1 des États-Unis est l’usage de drogues (…) ; pour combattre et triompher de cet ennemi, il est nécessaire de s’engager dans une véritable guerre contre l’héroïne »[5].

En France, cette époque marque une volonté similaire de réprimer la consommation de stupéfiants, nettement visible lorsque la loi de décembre 1970 est votée. Notons enfin que le statut des consommateurs de drogue n’a aujourd’hui pas beaucoup changé dans le cadre juridique et que la perspective du soin est par ailleurs largement supplantée par celle de la punition.

Les SCMR, en offrant un endroit où l’usage de drogue est « toléré » par la police et les services publics, établissent une situation qui va à l’encontre de la lutte contre la consommation de drogue. Ce faisant, elles sont considérées comme « facilitant » la prise de drogue. Cette situation de tolérance – qui n’a pour but que de réduire les problèmes sociaux et sanitaires liés à la consommation de drogue – est confondue avec une situation où l’on ferait de cette consommation un phénomène « banal » : or, c’est ici confondre l’absence de diabolisation de l’usage de drogue avec l’idée que c’est quelque chose de « banal ». Pour éviter cette confusion, il faudra revenir en détail sur l’approche de politique et de santé publique qui s’est construite en opposition avec l’approche de la guerre des drogues. 

C. Des réactions ancrées dans les représentations de la drogue et des usagers de substance.

Différentes représentations des drogues et de leur consommation peuvent être à l’origine de réactions défavorables aux SCMR.

Ainsi l’Académie Nationale de Médecine justifiait son opposition aux SCMR en 2013 parce que « les addictions aux substances psychoactives créent un état de maladie qu’il convient de traiter et non d’entretenir : priorité doit donc être donnée aux actions visant à aider le sujet dépendant à retrouver la liberté que la drogue lui a ôtée »[6]. Cet argument relève d’une conception biomédicale dans laquelle les consommateurs de drogue sont vus comme des individus malades, victimes d’une pathologie volant leur libre arbitre, et dont la possibilité d’une action intentionnelle pourrait être retrouvée uniquement par un arrêt des consommations. L’idée d’un contrôle des consommations semble ici exclue. Les SCMR sont alors perçues dans le meilleur des cas comme une mauvaise allocation de ressources sanitaires qui devraient aller en priorité à des structures avec des objectifs de sevrage et d’abstinence, et dans le pire des cas comme un aveu d’échec des politiques publiques face aux drogues et un abandon des consommateurs à leurs addictions.

Il nous semble toutefois que la représentation la plus répandue n’est pas celle d’un usager de drogue victime d’une maladie irrépressible. Selon la commission globale de politique en matière de drogue, les perceptions des usagers par la population générale à travers le monde sont largement influencées par les médias, qui ont fabriqués deux récits récurrents à propos des drogues et des personnes qui en consomment. Tout d’abord, la drogue est associée à la criminalité. De plus, les conséquences catastrophiques de la consommation de drogues sur un individu seraient inévitables[7].

En France l’enquête EROPP (Enquête sur les Représentations, Opinions et Perceptions sur les Psychotropes), menée en 2018 par l’Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies, a des résultats concordants. Elle a en effet montré que les usagers de substances illicites sont perçus par la population comme menaçants et dangereux pour leur entourage[8]. Cela est particulièrement vrai pour les usagers d’héroïne, considérés comme des individus déviants, manquant de volonté, irrationnels et irresponsables. Il semble donc y avoir une moralisation de la consommation de drogue, avec des usagers considérés comme des délinquants dangereux.

Ce phénomène ne se limite pas aux riverains. Une autre étude analysant les débats français sur les salles de consommation concluait, en accord avec notre analyse, que le positionnement des acteurs de cette controverse (experts, hommes politiques, riverains et associations) était intimement lié à la représentation qu’ils avaient des usagers de drogue. Les personnes qui considéraient les consommateurs comme des délinquants étaient opposés à la mise en place de ces structures[9].

D. L’influence de l’opinion publique sur les décisions en matière de santé publique

Il semble donc que l’opposition aux SCMR soit surtout liée à des représentations morales des drogues et des usagers de substance illicites. L’enquête EROPP a montré à quel point ces représentations étaient répandues dans la population française.

Pour la sociologue Marie-Jauffret Roustide, la longue hésitation des pouvoirs publics à mettre en place ce dispositif était liée à sa mauvaise acceptabilité sociale. L’État aurait préféré s’abstenir plutôt que de mettre en place un dispositif impopulaire. Roustide souligne le danger qu’il y a à fonder des décisions politiques sur les résultats d’enquêtes ou de sondages sensés refléter l’opinion publique. Selon elle en effet, les résultats des enquêtes sur des sujets de société sensibles et polémiques sont influencés à la fois par la manière dont y sont posées les questions, et par le contexte dans lequel on les pose. Cela peut entrainer une grande divergence des résultats (comme cela a été le cas pour les différentes enquêtes d’opinion publique concernant les SCMR qui ont retrouvé des résultats contradictoires), et ainsi constituer une limite épistémologique à la prise en compte de ces données[10].

Dans une enquête interrogeant la population sur la dangerosité des drogues, poser la question de l’intérêt des salles de consommation aurait selon Roustide plus de chance de récolter des opinions défavorables que dans une enquête évoquant la réduction des risques infectieux. Il nous semble que la première enquête mettrait en évidence une opinion majoritairement plus négative car elle pousserait les participants à considérer les salles de consommation selon une perspective morale, tandis que la seconde enquête retrouverait une opinion plus positive car elle pousserait les participants à adopter une perspective plus médicale et scientifique.

Il ressort de notre analyse que les réactions défavorables aux SCMR sont causées par des arguments émotionnels (la peur de l’insécurité des riverains) et moraux (l’interdit moral de la consommation de drogue, le caractère criminel et immoral des usagers de substance), qui viennent s’opposer aux arguments rationnels. La perspective selon laquelle ce dispositif est présenté (morale ou scientifique) a influencé le débat public et polarisé la polémique, opposant opinion publique et experts. S’il semble légitime que l’État prête attention à l’opinion publique lorsqu’il s’agit de la santé et du bien-être de tous, cela ne risque-t-il pas de mener à des décisions inadaptées voire injustes, l’opinion publique pouvant être mal informée et fondée sur des arguments moraux et émotionnels ? La question soulevée est alors politique : dans une situation de dissensus, sur quels critères faut-il prendre les décisions de santé publique ?

II. Les questions politiques et éthiques soulevées par les SCMR

A. Comment prendre les décisions en matière de santé publique ?

Dans nos sociétés modernes pluralistes, la « majorité » n’est pas toujours bien placée pour décider de mesures jugées nécessaires ou bénéfiques à une minorité. Au-delà du manque d’information sur la situation et les besoins des minorités, il existe le danger d’ériger la norme sociale en règle. Les conceptions du « bon » ou du « bien » du plus grand nombre peuvent entrer en contradiction avec celles de groupes minoritaires. Joan Tronto a décrit le risque de mise en place de rapports de domination et de violence liée à la projection des normes d’un groupe sur un autre, même si ce groupe est bien intentionné[11]. L’imposition de mesures jugées « bonnes » par la majorité est un acte qui serait perçu comme autoritaire, violent et injuste par la minorité qui aurait à s’y soumettre malgré sa conception différente du « bon ». En ce sens, l’avis de la majorité peut être tyrannique.

Les experts peuvent alors apparaitre plus légitimes en raison des travaux qu’ils auraient pu mener et qui leur permettraient d’être détenteurs d’un savoir scientifique exact sur le sujet débattu. Ces connaissances, présentées comme concrètes et pragmatiques, peuvent ainsi être opposées aux arguments moraux ou aux préjugés de l’opinion publique. L’argument d’autorité accordé par le statut des experts leur assure de plus une voix audible sur la scène publique par l’intermédiaire des médias. Néanmoins, baser une politique publique uniquement sur des données de la science fait courir le risque de voir les décisions de santé prises par une élite scientifique déconnectée des préoccupations de la population et ne se souciant pas de l’acceptabilité sociale ou même de la moralité des mesures qu’elle propose.

De fait, il existe depuis la fin du XX^e siècle une défiance croissante de la population envers les mesures de santé publique proposées par les experts. Dans notre société démocratique et digitalisée où des savoirs et informations sont accessibles gratuitement et facilement aux citoyens, on assiste à une remise en cause de la délégation des décisions scientifiques et techniques aux seuls experts. Il est possible d’y voir une conséquence de l’empowerment, c’est à dire l’acquisition par un individu ou un groupe d’une capacité d’action inscrite dans une perspective émancipatrice d’augmentation de l’autodétermination sociale, économique, politique ou écologique. Après des décennies de politiques publiques mettant l’accent sur l’éducation à la santé et sur les capacités de chacun à produire ses propres normes, il est logique que les citoyens souhaitent exercer un pouvoir décisionnel accru dans les mesures de santé publique qui vont impacter l’ensemble de la société. Cette remise en cause de la légitimité des experts prend également racine dans les différents scandales sanitaires (comme l’affaire du Mediator) qui ont émoussé la confiance que la population pouvait avoir dans les scientifiques et les données de la science. Un exemple paradigmatique de cette perte de confiance pourrait être la défiance vis-à-vis des vaccins.

Il existe donc aujourd’hui une tension politique entre l’avis des experts et celui de la « population générale » (ou « opinion publique », ou « plus grand nombre »).  Mais lorsque les mesures de santé publique concernent principalement un groupe restreint de personnes et pas l’ensemble de la population, un troisième acteur existe : la minorité directement concernée, qui apparait comme la plus légitime pour savoir ce qui est bon pour elle. Dans le cadre de la RdR, les savoirs expérientiels des usagers de drogue sont souvent évoqués comme étant à la base des décisions de santé publique, par exemple lors de la mise au point d’un modèle à usage unique de pipe à crack permettant une utilisation pratique pour les usagers tout en réduisant le risque de transmission d’infection[12]. Mais force est de constater que les savoirs expérientiels des usagers sont généralement interrogés par les experts, qui s’en font les relais, et très rarement rapportés par les usagers eux même. Le risque présent est alors celui d’une mauvaise compréhension, analyse ou transmission de ces savoirs par les experts. Les usagers de drogue (surtout les plus précaires, qui constituent le public ciblé par des dispositifs comme les SCMR) sont de manière générale exclus du débat public et des médias. Quelques associations comme ASUD (association d’Auto-Support des Usagers de Drogue) font exception et tentent de porter la parole de cette minorité stigmatisée, mais elles restent malheureusement peu audibles.

De manière plus générale, la prise de décision en matière de santé publique ne peut ni reposer sur les estimations épistémologiquement contestables de l’opinion d’une majorité (qui n’est de toute façon pas toujours légitime pour se prononcer), ni être aveuglément confiée aux experts. L’implication d’associations d’usagers, de patients experts, ou de groupe de réflexion citoyens dans le débat public reste aujourd’hui insuffisante, en particulier dans le champ de la RdR, mais contribuerait sans doute grandement à améliorer la qualité et la productivité des concertations.

B. La Réduction des Risques peut-elle et doit-elle être moralement et politiquement neutre ?

Jusqu’au début des années 1990, en France comme à l’international, les politiques publiques sont dominées, nous l’avons vu, par une politique répressive en matière de drogue. Sur le plan médical, cette perspective prohibitionniste est complétée par une vision du soin centrée sur la recherche de l’abstinence comme unique but de traitement et, comme tel, souvent imposé au patient.

Les années 1980, et l’immense épidémie de VIH de cette époque, amènent un changement dans les mentalités, à la fois dans le domaine du soin et dans celui des politiques publiques. En parallèle, l’échec de la « guerre des drogues » dans la lutte contre la consommation et le trafic de drogues amène le constat selon lequel nous ne pouvons pas vivre dans un monde sans drogue. Il faut plutôt apprendre à vivre avec les drogues et à les « gérer », que ce soit au point de vue individuel ou collectif. Enfin, il faut noter l’avènement d’une approche plus globale de la consommation et de l’addiction aux drogues : l’approche biopsychosociale. Cette dernière met l’accès autant sur les propriétés des drogues que sur l’histoire de l’individu et le contexte social de ce dernier, participe à dé-diaboliser les substances psychoactives.

C’est dans cette optique que naît la politique publique de RdR dont le but premier est d’aider les consommateurs de drogue à « gérer » leurs consommations afin de limiter au maximum les risques, par exemple les risques d’overdose dans le cas de la consommation d’héroïne. La RdR entend rompre résolument avec les idéaux vains des politiques publiques antérieures et s’enracine dans une approche résolument pragmatiste et réaliste : ce qui compte, c’est avant tout la santé et le bien être des usagers de drogue, quelles que soient leurs consommations.

Par ailleurs, si l’arrêt des consommations peut être un moyen pour améliorer la santé et le bienêtre des usagers, il demeure du ressort du choix individuel de l’usager de décider si son propre bien être implique l’abstinence ou la poursuite des consommations.

Le but fondamental et premier de toute mesure de RdR est celui de la gestion et de la limitation des risques. La RdR est ainsi fondée sur un pragmatisme très fort et affiche une neutralité à l’égard de toute idéologie (au contraire des approches prohibitionnistes précédentes). C’est d’ailleurs de cette neutralité idéologique que la RdR tirerait toute sa force, selon par exemple ce qu’explique Helen Keane dans un article de 2003, intitulé « Critiques of harm reduction, morality and the promise of human right ». Dans un monde où des jugements moraux sont effectués sur les drogues et leur usage, assumer une position de neutralité vis-à-vis de la consommation de drogue serait un engagement et une prise de position forte.

Cependant, ce pragmatisme et cette neutralité d’un point de vue moral et politique, dont la RdR se réclame depuis ses débuts, sont-ils vraiment possibles ? Cette neutralité entraine en effet une incertitude sur ce que recouvre le concept de RdR. D’un point de vue utilitariste, il est théoriquement possible de défendre des mesures antagonistes au nom d’une réduction des risques : l’abstinence dans un monde sans drogue qui évite tout dommage lié aux substances, tout comme la légalisation des drogues qui éviterait aux usagers amendes et peines de prison.

Les actions dans lesquelles s’est engagée la RdR depuis le milieu des années 1990 ne sont-elles pas en réalité fondées sur des valeurs morales et politiques bien précises ? Trois actions importantes au moins nous semblent des arguments aller en faveur d’une impossibilité pour la RdR d’être véritablement idéologiquement neutre. Premièrement, l’acte de naissance lui-même de la RdR est une prise de position contre l’approche prohibitionniste et la loi de 1970, qui font de l’usager de drogue un délinquant. En effet, la RdR s’appuie sur des données scientifiques qui ont montré que la criminalisation des usages est non seulement inefficace, mais crée une surexposition aux risques. La pénalisation force en effet les usagers à entrer dans des réseaux de criminalité pour obtenir de la drogue, à consommer cachés dans de mauvaises conditions d’hygiène, à devoir payer des amendes ou être incarcérés etc. En ce sens, la pénalisation des drogues, dont des études ont montré qu’elle n’est pas corrélée à la dangerosité des substances, est souvent remise en question. Deuxièmement, la mise sur le même plan du savoir expérientiel des usagers de drogue et des experts est un acte fort afin de faire entendre la parole de ceux qui jusque-là étaient marginalisés, voire stigmatisés. Cela participe d’un processus démocratique puisqu’il s’agit de les mettre au cœur d’un processus de décision dans lequel ils sont les premiers concernés. C’est aussi prendre le contre-pied du jugement moral qui considère les usagers de drogue comme des individus irresponsables, en en les considérant au contraire comme des personnes raisonnables et capables de s’autodéterminer si on leur en donne les moyens.

Troisièmement, la mise en place des salles de consommation, pour laquelle lutte depuis plusieurs années et dans plusieurs pays la RdR est un acte politique réel, dont le but est d’instaurer un espace pour les usagers de drogues, à la fois physique mais aussi symbolique dans la société, et de permettre de renouer le lien social.

Ainsi, face à une démarche de Réduction des Risques, dont le but est de limiter au maximum les risques pour les usagers de drogue, qui se revendiquerait « faible » au sens de neutre idéologiquement, il semble au contraire que de nombreux éléments mettent la RdR du côté d’une approche plus « forte », c’est-à-dire adhérant à des valeurs politiques et morales bien précises. Selon certains, la RdR aurait beaucoup à gagner à expliciter ses prises de position et à opter explicitement pour certaines valeurs, sur les plans moral et politique.

Parmi celles-ci, on pourrait réfléchir à ce que doivent être, précisément, ces valeurs qui seraient au fondement d’une RdR forte. Face à des valeurs classiques telles celles véhiculées par les Droits de l’Homme ou à des valeurs construites par la bioéthique (la bienfaisance et la non-malfaisance, ou encore l’autonomie), on pourrait aussi faire appel à des valeurs morales développées de manière plus contemporaine, comme l’éthique du souci de soi développée par Michel Foucault, ou « l’éthique du Care » de Joan Tronto basée sur l’idée de vulnérabilité et d’interdépendance. On pense aussi à la théorie de « l’Éthique minimale » développée par Ruwen Ogien dans son ouvrage de 2007,  L’éthique aujourd’hui. Maximalistes et minimalistes : selon lui, de nombreuses règles juridiques et sociales sont établies lors de certaines situations qui ne font en réalité de tort qu’à la personne elle-même et non à autrui et à la société. Autrement dit, la loi est souvent mobilisée dans des cas où seul un éventuel devoir moral envers nous-mêmes serait enfreint. Certains phénomènes comme la prostitution (dans le cas où elle est consentie et non contrainte) suscitent ainsi la répugnance morale et – cela va souvent ensemble – fondent certaines lois juridiques alors qu’il n’y a aucune nuisance faite à autrui. Dans ce cas, le droit des personnes à disposer d’elles-mêmes n’est pour Ruwen Ogien pas respecté. On peut imaginer qu’une approche de RdR se fonde sur une éthique morale de ce type : la consommation de drogue, dans la mesure où elle n’impacte pas de personnes autres que le consommateur, ne devrait pas être jugée ni punie.

C.  La réduction des risques, une forme de contrôle social ?

Se positionner sur les valeurs fondant la réduction des risques permettrait donc de la rendre plus efficace. Rendre ses enjeux éthiques apparents permettrait également de limiter un écueil majeur : le risque de dérive vers une entreprise disciplinaire de contrôle social, c’est-à-dire l’exercice d’un pouvoir autoritaire pour gouverner les individus malgré eux.

La sociologue Katherine McLean a décrit comment aux États Unis ce mouvement a été en quelque sorte dénaturé. D’abord fondé sur les actions d’activistes qui allaient parfois jusqu’à braver la loi pour stimuler le débat public et politique, la RdR aurait ensuite acquis un statut plus officiel et serait passée sous la coupe des institutions gouvernementales. La RdR pervertie par les institutions de ce système néolibéral n’aurait plus que 2 objectifs : réduire la transmission de maladies et économiser de l’argent[13].

Les lieux de réduction des risques comme les SCMR deviendraient selon cette perspective des lieux de discipline où s’exerce une « surveillance incitative », visant à la normalisation des comportements. Le seul intérêt que l’État porte aux usagers de drogue résiderait dans la menace infectieuse qu’ils constituent, et dont il faudrait les « désarmer ». L’intention derrière la RdR serait selon McLean de remodeler les subjectivités de ces individus de manière diffuse pour façonner des identités d’usagers de drogue responsables, donc non-nuisibles. L’empowerment affiché ne serait qu’un mensonge cachant une forme insidieuse d’asservissement.

Peter Miller, en parlant du système de santé australien, voit également la RdR comme un outil de médecine de surveillance, permettant aux catégories dominantes d’exercer un contrôle social sur la population[14]. Le moralisme prescriptif qu’elle véhiculerait est basé sur un devoir essentiel des citoyens envers l’État, celui d’être en aussi bonne santé que possible. En distinguant les comportements entre « à risque » et « non à risque » (ou « à risque moindre »), le discours rhétorique véhiculé par la RdR ferait internaliser aux citoyens des normes de bonne et de mauvaise conduite, imposerait donc des valeurs morales sur l’usage de drogue, et participerait à la marginalisation et stigmatisation des personnes ayant des pratiques jugées dommageables donc anormales.

Sur le sujet précis de la réduction des risques, une réponse à McLean a été faite par des sociologues français après une enquête de terrain. Elle réfute l’idée que les institutions de RdR soient des lieux de discipline, tout en admettant qu’il s’y exerce une forme de normalisation des comportements. La RdR permettrait une forme de contrôle non autoritaire, qui s’exerce « de manière partielle, ponctuelle et diluée dans le temps ». Basé sur la construction d’une relation de confiance avec les usagers, les professionnels de la RdR auraient avant tout à cœur la sécurité des usagers[15].

Cependant, même sans être d’accord avec l’idée que la RdR ne constitue pas une forme de contrôle social, un problème important est soulevé. En effet, La neutralité idéologique et le pragmatisme biomédical affichés par les institutions de santé publique peuvent tout à fait être vus comme un positionnement délibéré permettant d’éviter d’adresser directement les problèmes sociétaux plus profonds. En escamotant les problématiques sociales et politiques dans lesquelles s’inscrivent l’usage de drogue, la RdR peut être accusée d’être un outil de maintien du statu quo.

Il nous semble que ces critiques peuvent s’élargir en fait à la santé publique de manière générale, dont toutes les préconisations peuvent être perçues comme une entreprise de médecine de surveillance, construisant des sujets normés s’autocontrôlant. La santé publique peut être perçue comme fondamentalement normative, ce qui tend forcément vers un risque de stigmatisation des populations étiquetées comme « à risque »[16]. Mais on peut aussi considérer qu’il est possible d’utiliser les données de santé publique à visée d’émancipation des populations. Les travaux sur les inégalités sociales de santé ont par exemple démontré que les inégalités des vies ont des déterminants sociaux, sur lesquels il est possible d’agir[17]. Un raisonnement par l’absurde pourrait nous amener à dire que la seule manière d’éviter de créer un contrôle social serait de ne plus prendre aucune décision de santé publique. Le refus de l’immobilisme ne doit néanmoins pas nous dispenser d’être vigilants quant au risque réel d’émergence d’une médecine de surveillance.

La peur justifiée d’une dérive disciplinaire repose à notre sens sur un doute fondamental, celui de l’intention des pouvoirs publics à la mise en place de dispositifs de réduction des risques. Quels risques les pouvoirs publics cherchent-ils à réduire avec des institutions comme les salles de consommation ? Ceux des usagers de drogue ? Ceux des riverains ? Ceux de la société ? Les trois en même temps ? Il est possible d’accepter que les institutions de réduction des risques aient des objectifs multiples, qui bénéficient aux différentes parties en jeu. Cette incertitude ne pourrait être levée sans s’appuyer sur une réflexion éthique sur les valeurs dont nous souhaitons collectivement investir la politique française de réduction des risques.

Conclusion

En rapport avec l’autorisation des SCMR en France depuis 2016, notre questionnement est parti du constat d’un écart entre les nombreux arguments scientifiques en faveur de celles-ci et le vif rejet qu’elles ont suscité. Il nous a dans un premier temps semblé que l’on peut expliquer l’ampleur de la polémique autour des SCMR par plusieurs raisons qui ne se situent pas sur le même plan que les arguments scientifiques fournis en faveur de leur efficacité et de leur non-dangerosité. Ainsi, même si les riverains peuvent concevoir, en théorie, ces arguments scientifiques, ils éprouvent, en pratique, des affects (notamment liés à la peur de la dégradation des conditions de vie dans leur quartier) qui pourraient justifier leur réaction de rejet. L’argument de la banalisation de la consommation est, par ailleurs, un argument classique quand il s’agit de l’usage de drogue : il participe lui aussi à l’explication de l’ampleur de la polémique. En outre, la façon dont tout un chacun appréhende les usagers de drogues influe sur la légitimité que l’on va accorder ou non à la construction d’un espace officiel, créé au sein de la cité, pour permettre la prise de drogue. Enfin, la manière dont est évaluée et analysée l’opinion de la majorité par les pouvoirs publics afin de prendre des décisions de santé publique a également joué un rôle dans la polémique.

Cependant, face à ces raisons – affectives et morales – qui expliquent le rejet et l’impopularité des mesures d’implantation des SCMR en France, il nous semble que celles-ci posent des questions encore plus importantes, comme celle du groupe ayant la légitimité à prendre des décisions en matière de santé publique. Le modèle même de la RdR suscite des interrogations : le pragmatisme et la neutralité idéologique que ce modèle revendique nous semble limiter son efficacité. Certains auteurs considèrent même que cette neutralité pourrait masquer un objectif de contrôle social sur une population jugée dangereuse et déviante. Nous pensons que réinvestir la RdR sur le plan éthique et politique est nécessaire afin de lever ce soupçon, de contribuer à faire avancer le débat public sur les questions sociétales qu’elle soulève, et d’assurer ainsi une plus grande acceptabilité sociale et une plus grande efficacité des dispositifs de RdR comme les SCMR. Dans cette réflexion à développer, il nous semble à terme inévitable d’oser se pencher collectivement sur une question morale tabou, celle de la légitimité de la consommation de drogue dans notre société. Finalement, les SCMR, en officialisant un espace de permission de prise de drogue, au sein d’un pays où la consommation de drogue est par ailleurs prohibée, nous mettent devant un paradoxe évident. La résolution de ce paradoxe ne pourra à notre avis se faire qu’à travers le champ de l’éthique et de la politique.

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[1] Collectif. Réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues. Rapport. Les éditions Inserm. Paris. 2010.

[2] Potier Chloé, Laprévote Vincent, Dubois-Arber Françoise, Cottencin Olivier, Rolland Benjamin, « Supervised injection services : what has been demonstrated ? A systematic literature review », Drug and Alcohol Dependance, 145, p. 48‑68.

[3]https://rue89bordeaux.com/2018/11/drogues-bordeaux-dit-stop-a-salle-de-shoot/

[4]https://www.sudouest.fr/2019/06/17/la-mairie-de-marseille-exclut-l-ouverture-d-une-salle-de-shoot-pour-l-instant-6221122-4696.php

[5] Richard Nixon, « Special Message to the Congress on Drug Abuse Prevention and Control », 17 juin 1971.

[6] Académie Nationale de Médecine. Salles de consommation contrôlée de drogues. Communiqué du 5 février 2013. Accessible sur : http://www.academie-medecine.fr/salles-de-consommation-controlee-de-drogues-salles-dinjection-lacademie-nationale-de-medecine-reitere-son-opposition-au-projet-dexperimentation-2/

[7] Collectif. La perception du problème mondial des drogues. Rapport de la commission globale de politique en matière de drogues. 2017. Accessible sur :

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[8] Stanislas Spilka, Olivier Le Nézet, Eric Janssen, Alex Brissot, Antoine Philippon, Sandra Chyderiotis, « Drogues : perceptions des produits, des politiques publiques et des usagers », Tendances de l’Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies, 131.

[9] Tanti Marc, Roux Perrine, Spire Bruno, Carrieri Patrizia, « Étude des acteurs de la communication de salles de drogues par une analyse de corpus multivarié », Revue française des sciences de l’information et de la communication, 14.

[10] Jauffret-Roustide Marie, Pedrono Gaëlle, Beltzer Nathalie, « Supervised consumption rooms : The French Paradox », International journal of drug policy, 24, p. 628-630.

[11] Tronto Joan, Un monde vulnérable, pour une politique du care, Paris, La découverte, 2009.

[12] Collectif. Réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues. Rapport. Les éditions Inserm. Paris. 2010.

[13] McLean Katherine, « The biopolitics of needle exchange in the United States », Critical public health, 21(1), p. 71-79.

[14] Miller Peter, « A critical review of the harm minimization ideology », Critical Public Health, 2001, 11(2), p. 167-178.

[15] Schmitt Florent, Jauffret-Roustide Marie, « Gouverner par autocontrôles ?  La réduction des risques auprès des usagers de drogues », Terrains et travaux, 1, p. 55-80.

[16] Massé Raymond, Jocelyne Saint-Arnaud, Éthique et santé publique : enjeux, valeurs et normativité, Presses Université Laval, 2003.

[17] Fassin, Didier, et al. Les inégalités sociales de santé,La Découverte, 2000.